和胃降逆理气顺肠化瘀解结辨治肠梗阻

   多次腹腔手术后粘连性肠梗阻，腹痛便闭乃饮食积滞、肝郁气滞证。治以理气顺肠、疏肝化瘀。

冷某，男，61岁。医案编号：047H018。

初诊：1978年5月7日。

上腹痛渐进加剧5天。

5天前进餐后突发上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，渐进加剧，休息无缓解，不放射。并伴呕吐宿食数次，非咖啡样物，腹胀、大便闭结、肛门停止排气，无发热、畏寒、神志不清，入我院外科诊治，拟诊为“粘连性肠梗阻”，予胃肠减压、抗感染、对症支持等治疗，腹痛稍缓解，排少许黏液便一次。今日腹部阵发性绞痛又加剧，伴喷射样呕吐，无排气，因既往数次腹部手术史，患者拒绝再行外科手术，故邀中医会诊。既往10年前因胆囊结石行胆囊切除术，8年前及2年前又行胆管取结石，20天前再行胆管切开取石术。刻下症：腹绞痛呕吐，大便闭结，无矢气，手足清冷，精神疲倦，睡眠差，尿短少。舌淡红，苔粗，脉弦细。查体：痛苦状，面色苍白，打滚脆伏腹部手术，脏腑失养推动无力、瘀血内生气机受阻，加之缘于食积所伤、腑气不通，故见腹痛拒按，伴腹痛、呕吐、便闭，此为正虚标实之证。腹痛呈绞痛性质、手足清冷、尿短少、脉弦细为阳气不通、寒邪内阻之征。舌淡红、苔粗是食积胃热之象。诊断：腹痛（1.粘连肠梗阻，2.胆管切开取石术后）。证候：饮食积滞、瘀血内停。治以和胃降逆、平调寒热、活血化瘀。方药：黄连汤加减。处方：

黄连10g，干姜5g，法半夏8g，桂枝10g，党参10g，甘草3g，延胡索8g，没药6g，五灵脂10g，4剂，水煎服。

二诊（1978年5月12日），服前方2剂腹绞痛、呕吐均止，大便亦通，今能进食，但仍腹胀不适、矢气得舒，恶心反酸，舌红、苔粗黄，脉弦紧。患者病起饮食所伤，经初诊平调寒热、和胃降逆治疗，即见腹绞痛、呕吐止，大便亦通。但由于患者胆病反复发作，易致情志失调，肝气郁结，故辨为肝郁气滞之证，治疗以四逆散加味，处方：

柴胡：9g,白勺10g，枳实10g，甘草3g，川苏子10g，延胡索6g，五灵脂6g，半夏8g，穿黄连9g，吴茱萸9g，代赭石15g。3剂。

三诊（1978年5月17日），诉綄腹无痛、不呕，有矢气，但感右上腹胀闷、头晕肢倦、食欲不振，面色少华，大便结躁，小便通畅，舌红、苔黄，脉弦细。病久肝郁乘土，出现脾健运之症，而大便结躁、舌红苔黄、脉弦细是肝郁胃热之象，故治以疏肝理脾、顺肠解结。处方：

法半夏8g，枳实9g，延胡索9g，没药6g，五灵脂8g，木香5g，台乌药9g，全瓜蒌9g，川厚朴8g，大黄8g，附片5g，其中大黄伍附子，取温通顺肠解结之功，亦是导师在临床上药物寒温并用之常。

四诊（1978年5月20日），腕腹胀闷消失，头晕疲乏明显减轻，食欲旺，睡眠良好，大便每日2次，质软通畅，夹少量黏液。舌淡红、苔薄黄、脉弦平。腹痛、呕吐主症消失，大便通、有排气，说明前期各阶段治疗有效，为巩固疗效，在上方基础上去没药、五灵脂，加白芍，增平肝柔肝之力。

按：导师认为，肠梗阻的发病，有暴发，有渐成。暴发者，以气逆食阻、虫积热闭为多；渐成者，以血瘀寒凝、湿雍、阴虚液涸为常见。但其发病不论渐暴，无不与气机雍滞有关。故《素问》曰：“百病皆生于气也”，张子和亦谓：“诸病皆生于气，诸痛皆因于气”。肠梗阻病位主要在胃肠，胃肠属六腑，其性“实而不满”，以通降为顺、以滞塞上逆为病。因此，周老在临证施治时，能分析肠梗阻病患不同体质和阶段的虚实转变，常以“理气顺肠”、“攻泻解结”、“润肠通降”、“疏肝理气”等基本治本，及健脾和胃、活血化瘀、补养气阴等辅助疗法，“以法统证”治疗肠梗阻。

                               （整理者：周洪彬；审阅：姚乃礼）