地黄饮子治疗慢性肾衰尿毒症水肿变证

  慢性肾衰竭，尿毒症昏迷，水肿变证，肾阳衰微，水毒内阻证，治以地黄饮子，温运补肾，宁心开窍。

  肖某，女，38岁。医案编号：047H036.

  初诊：1977年8月2日。

  反复水肿3年，加重3个月，昏迷1周。

  3年前反复出现全身水肿，在我院诊断为“慢性肾炎”，具体治疗及疗效不详，3个月前病情加重，出现白天尿少，夜尿次数增多，偶神志不清，言语错乱，胃纳差，头晕乏力，无发热、气促、皮肤黄染，西医诊断：“慢性肾衰竭（尿毒症期）”。1周前因昏迷入住我院抢救数日，仍神志不清，故邀中医治疗。近3个月来，体重增加，精神萎靡，睡眠不佳，大便干燥，数日1次。刻下症：全身浮肿，四肢欠温，神志错乱，面晦，纳少，尿量少、夜尿频，便闭，舌淡胖，苔腻，脉弦滑。理化检查：尿常规示PRO(+++)。中医辨证分析：患者“肾炎”水肿病，日久失治出现严重变证。肾阳衰微，致命门火衰、膀胱气化不利，故面晦、四肢不温、尿少、夜尿频、全身凹陷水肿等。水毒内阻，脾阳虚衰，致脾湿升清，胃失和降，水湿停聚，闭阻心包而致昏迷、呕恶纳少、便闭等。舌淡胖、苔白腻、脉弦滑为脾阳虚衰之象。诊断：水肿（变证）。证候：肾阳衰微，水毒内阻。治疗：温运补肾，宁心开窍。方药予以地黄饮子：

  生地黄15g，巴戟天12g，山萸肉12g，肉苁蓉12g，石斛12g，炮附子8g，茯苓12g，石菖蒲10g，远志6g，肉桂9g，麦门冬12g，五味子6g，生姜3片，大枣3枚。8剂。

  二诊（1977年8月10日）：服上方3剂神志有好转，浮肿减轻；在服用5剂病情好转明显，尿量增高。但面晦暗、足肿、纳差、神疲乏力、四肢欠温、脉沉细等仍为脾虚肾衰之象。故治疗仍守原方再服6剂。

三诊（1977年8月27日）：神志已清，全身浮肿减轻而停服中药10余天，昨又起呕吐不止，食入即吐，不思饮食，小便短少，舌苔厚腻、脉濡滑。认为“水为至阴，其本在肾”，患者仓促停药，肾气尚未复元，故又现水都内阻、胃失和降之变证，治疗改用金匮肾气丸加味：

熟地黄15g，牡丹皮10g，泽泻12g，怀山药30g，枣皮12g，茯苓12g，附片8g，肉桂8g，代赭石20g，半夏8g，竹茹10g。3剂，以期温通肾阳，和胃降逆。

四诊（1977年9月3日）：服前方药3剂呕吐全止，神色改变，情志正常，尿量多，浮肿消食纳增加，睡眠有改善，大便正常，但仍神疲，面色少华，舌淡苔薄白，脉沉细。查尿PROL(++)，ERY(-)，LEU(-)。患者水肿基本消除，蛋白尿持续存在，为肾虚不固所致。神疲、面色少华、尿量多、舌淡苔薄白、脉沉细为脾肾两虚之象。治以金匮肾气丸加味：

熟地黄15g，牡丹皮10g，泽泻12g，怀山药30g，枣皮12g，茯苓12g，附片8g，肉桂8g，首乌15g，党参15g，黄芪15g，川厚朴6g，木香5g。20剂，维持治疗。

按：水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。本案例以水肿脾肾阳衰、水都内阻心窍，昏迷之严重变证求治中医，选用地黄饮子治以温运补肾、宁心开窍，3剂后神志即转清醒。后因擅自停药，又出现胃失和降之变证，为肾阳衰微，胃失和降之证，选用金匮肾气丸加味治以温通肾阳、和胃降逆即见呕止。后期复诊，患者水肿基本消退，但蛋白尿持续存在，此为肾虚不固所致。而周师临床贯以阴阳二纲、表里寒热虚实六变来辨治水肿之证，水肿消退后稳定期内常表现持续蛋白尿、血尿、高血压三征、本案患者因肾虚不固持续蛋白尿存在，治以温肾制水。另脾主升清、统摄，“治脾胃以安五脏”，故佐以益气健脾，这也符合导师“运脾转枢”之观点。

                                    （整理者：周洪彬；审阅：占永立）