蛛网膜下腔出血中风之肝阳暴张、邪实热盛证，治以清肝息风，凉血通腑。

    刘××，男，60岁，1988年1月7日就诊。

    突发头痛、呕吐、神志不清半小时。

    初诊：患者半小时前上班时突发剧烈头痛，为满头痛，呕吐胃内容物3次，呈喷射状，随即神志不清，伴低热，无谵语，无全身斑疹，遂由120急救车接入我院住院治疗，诊断“蛛网膜下腔出血”，予降颅压、止血、醒脑对症治疗5天，患者病情稳定，但仍神志不清，不言语，呕吐，故邀中医会诊。患者病后5天未进食，大便未解，小便失禁。刻下症：头痛呕吐，神识蒙糊，烦扰不宁，不语，项强，尿失禁，便闭，舌绛苔灰干，脉弦滑大。查体：T38.2℃,BP170/110mmHg，神识蒙糊，烦扰不宁，言语不清，时错乱、呕恶声。脑脊液检查：颜色暗红红细胞+++（其他项目缺）。中医辩证分析：肝阳暴张，引动气血上逆，夹持痰火，阻络蒙窍，而致头痛、神昏、不语、尿失禁，项强等。气火逆上，腑气不通，故见呕吐、便闭。发热、烦扰不宁是阳热偏盛，舌绛苔灰干、脉弦滑大为热盛、肝阳上亢之象。诊断：中风。证候：肝阳暴张，邪实热盛。治疗：清肝息风，凉血通腑。方药：犀角地黄汤加减（生地黄20g，牡丹皮9g，赤芍12g，玄参12g，石膏30g，天麻8g，钩藤10g，天花粉9g，大黄9g，瓜蒌仁10g，水牛角粉15g等）2剂。

    二诊（1988年1月9日），神识已清，言语断续清楚，声音低弱，自述轻微头痛，无呕吐，发热亦退，大便通畅、日一次，舌红少津、苔灰干，脉弦滑。初诊治疗显效，现仍为肝阳上亢、邪实热盛之象，故治疗守原方去水牛角、石膏减量、加党参再服4剂。

    三诊（1988年1月13日），精神佳，言语清楚有力，饮食正常，述微头胀痛、寐少梦多，二便通畅，舌红有津，脉弦。认为中风恢复期病后体质还未完全恢复，肝阴不足，心神失养，阴虚阳旺，虚风上扰，故见微头胀痛，寐少梦多。治疗以天麻钩藤饮加减滋阴潜阳、凉肝熄风，以期巩固疗效。一周后随访，患者已痊愈出院。

    按：中风病理性质多本虚标实，即肝肾阴虚，气血衰少是致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者互为因果。本案例为肝阴不足，风火蒙蔽神窍所致之中脏腑重证，属阳闭之证，临床一般用至宝丹或安宫牛黄丸辛凉开窍，并用羚羊角汤清肝息风治疗。而导师在此是以清营凉血之要方犀角地黄汤为主，合用清肝息风、通腑之剂，治疗蛛网膜下腔出血，亦取得满意效果。

                              医案信息

[医案标题]：周炳文犀角地黄汤加减治疗蛛网膜下腔出血

[医案资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H016

[医院病历号]：1988010701

[关键词]：

    中医诊断：（病名）中风   （证候）肝阳暴张，邪实热盛

    西医诊断：蛛网膜下腔出血

    治法：清肝息风，凉血通腑

    方药：犀角地黄汤加减

[辨证要点]：

    肝阳暴张，引动气血上逆，夹持痰火，阻络蒙窍，而致头痛、神昏、不语、尿失禁，项强等。气火逆上，腑气不通，故见呕吐、便闭。发热、烦扰不宁是阳热偏盛，舌绛苔灰干、脉弦滑大为热盛、肝阳上亢之象。

[疗效]：三诊痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月23日