慢性肾小球肾炎脾阳虚衰之水肿证，治以温运脾阳，行气利水。

高某某，男，45岁，1980年1月26日就诊。

全身反复水肿10年，加重3月余。

初诊：患者缘10年前无明确诱因出现浮肿，初为眼睑浮肿，晨起明显，无面部、下肢浮肿，伴乏力、疲倦，无尿频、尿急、尿痛、发热、关节肿痛等，在我院诊治，诊断为“慢性肾炎”予以西医治疗（具体不详）浮肿消退。之后，每于劳累、受凉后反复出现眼睑部浮肿。3个月前再次出现眼睑及双下肢浮肿，伴头晕、腰部酸痛，门诊查血压升高，予降压、利尿治疗（具体药物不详），疗效不佳，2个月前收住院治疗。因浮肿消退不明显，且出现恶心呕吐，胃纳减少，精神疲倦，睡眠差，消瘦，小便量少夜尿频，大便干结等邀中医会诊，舌淡红，苔厚腻，脉细弱。颜面部浮肿，口唇淡白，腹平，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，无包块，肝、脾未触及肿大，肾脏未触及，双肾区轻叩痛，各输尿管压痛点无压痛，移动性浊音阴性，双下肢浮肿。尿常规：比重1.010 蛋白质++++ 红血球++++ 白血球+ 颗粒管型+ 透明管型+ ；肾功能：Cr638umol/L BUN53.6mmol/L  ；血常规：白细胞4.2×10^9 红细胞2.46×10^12 血红蛋白62g/L。中医病机分析：浮肿10余年，以颜面眼睑部位为主，每于劳累、受凉易出现，近期又出现双下肢浮肿，伴神疲纳差、消瘦等，为病久致中土衰败、脾气受损、脾阳不振。脾虚不能运化水谷精微、阳不化气出现面色无华、疲倦尿少，下肢浮肿、舌淡、苔腻、脉细弱为脾阳虚衰、水湿内聚之象。诊断：水肿（脾阳虚衰）治则：温运脾阳，行气利水。方药：实脾饮加味（茯苓15、白术12、木瓜12、大腹皮15、草豆蔻12、附子8、炮干姜6、木香6、大枣3、  炙甘草3  猪苓15、泽泻15）八剂

二诊（1980年2月2日），诉水肿明显消退，恶心已除，食欲有增，但腰酸痛不适、大便结、尿短赤。查面色浮黄，消瘦神疲，舌淡红，苔薄白，脉细弱。分析认为：患者为慢性肾炎，本属阴水之证，偏里、偏虚，故初诊辨证脾阳虚衰，治以温运脾阳、制水化湿，水肿有明显消退。此次复诊是为正虚邪实，湿热内陷所致邪陷伤阴，脾肾两虚之证，故导师在“运用二纲六变辨治水肿病”中阐述“水肿阴阳急慢分型，非固定不变，而是随着邪正斗争，阴阳可随机转化，表里寒热虚实症候不免错综出现”，治疗改用银翘石斛益母汤（银花15、连翘15、石斛12、熟地黄12、山茱萸12、山药30、泽泻12、丹皮12、茯苓12、益母草15、菟丝子12、巴戟10等）以养阴滋肾，清利湿热。

此后三、四、五诊（1980年2月7日、12日、22日），均以邪陷伤阴、脾肾两虚为主证施治，方选银翘石斛益母汤。治疗过程中，疗效渐显，复查尿常规：比重1.018 蛋白质+ 红血球+ 白血球-  脓细胞- 颗粒管型+ 透明管型-；肾功能：Cr105umol/L BUN12.4mmol/L。

六诊（1980年3月5日），患者于3月1号后自服“生草药”（具体不详）两次，出现呕吐不止，进食即吐，脘腹疼痛不适而复诊。认为患者脾胃本虚，而又内伤饮食（服食生草药），致胃失和降，胃气上逆，发生呕吐，用六君子汤加味治以补气健脾,和中降逆。

七、八、九诊（1980年3月9日、15日、18日），呕恶已消失，食纳增加，腹痛已不明显，舌淡、苔厚腻，脉细缓等，查尿常规：比重1.018 蛋白质+∽++ 红血球+∽+++ 白血球-  脓细胞+ 颗粒管型+ 透明管型- 上皮细胞+。认为仍然以邪陷伤阴，脾肾两虚为主证，故治疗选银翘石斛益母汤加上厚朴、木香、黄芪等药取法养阴滋肾，清利湿热及理气健脾等。

十诊（1980年3月22日），无腰酸不适，食欲佳，二便正常，唯尿检反复蛋白+~++，肾炎肿消，蛋白尿持续、面色少华、舌淡、脉濡等是为脾虚不摄、肾虚不固。患者水肿基本消除，但蛋白尿持续存在，表现一派脾肾亏损，气血未复的证候。而导师认为蛋白尿贯穿水肿病程中，是肾炎、肾病重要指征，其量的多少，标志脾肾虚损和肾功能损害程度，故控制蛋白尿是治疗水肿，预防肾病反复的重要环节。后期治疗均以大补元煎（人参、山药、熟地、当归、杜仲、枸杞、山萸肉、甘草）加白术、补骨脂、阿胶、茯苓、陈皮、砂仁等补肾益脾、扶阴填阳，按此方服用20余剂，此后二次复诊后，查尿蛋白+，疗效显著。

按：患者为慢性肾炎，本属阴水之证，偏里、偏虚，故初诊辨证脾阳虚衰，治以实脾饮温运脾阳、制水化湿，水肿有明显消退。此后见症腰酸痛、便结、尿赤明显，尿检蛋白、红血球量多，是为正虚邪实，湿热内陷所致邪陷伤阴，脾肾两虚之证。故导师在“运用二纲六变辨治水肿病”中阐述“水肿阴阳急慢分型，非固定不变，而是随着邪正斗争，阴阳可随机转化，表里寒热虚实症候不免错综出现”，治疗改用银翘石斛益母汤以养阴滋肾，清利湿热，疗效渐显。患者蛋白尿贯穿水肿整个病程中，其量的多少，标志脾肾虚损和肾功能损害程度，控制蛋白尿是治疗水肿，预防肾炎反复的重要环节，故后期治疗均以大补元煎（人参、山药、熟地、当归、杜仲、枸杞、山萸肉、甘草）加白术、补骨脂、阿胶、茯苓、陈皮、砂仁等补肾益脾、扶阴填阳。

                             医案信息

【医案标题】：周炳文以“阴阳”为纲，“表里、寒热、虚实”为六变辨治肾炎水肿

【原始资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H006

【医院病历号】：1980012601

【关键词】：

中医诊断：（病名）水肿    （证候）脾阳虚衰

西医诊断：慢性肾小球肾炎

治法：温运脾阳，行气利水

方药：实脾饮加味

【辨证要点】：

浮肿10余年，以颜面眼睑部位为主，每于劳累、受凉易出现，近期又出现双下肢浮肿，伴神疲纳差、消瘦等，为病久致中土衰败、脾气受损、脾阳不振。脾虚不能运化水谷精微、阳不化气出现面色无华、疲倦尿少，下肢浮肿、舌淡、苔腻、脉细弱为脾阳虚衰、水湿内聚之象。

【疗效】：水肿消退，尿蛋白明显减少，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬                 

时间：2010年3月30日