肾病综合征脾肾阳虚之水肿证，治以健脾理气，温补肾阳，制水化湿。

    叶某某，男，5岁，1979年12月8日就诊。

    全身水肿进行性加重8月余。

    初诊：患儿缘于8个月前无特殊诱因出现全身水肿，以眼睑及双下肢为甚，活动后下肢明显，水肿呈进行性加重，并示腰部酸痛不适，伴乏力思睡，小便短少，无发热、气促，无关节肿痛。两个月前在当地县医院治疗（不详），疗效不显，全身水肿加重，于4天前转入我院儿科，诊断为“肾病综合征”，西医予激素、利尿等治疗，病情无缓解，邀中医会诊。近一月来，精神疲倦，体重增加，饮食、睡眠差，大便干结，舌淡苔粘腻，脉沉细。检体：全身浮肿，双眼睑中度浮肿。蛙状腹，腹壁静脉无曲张，腹肌软，肝、脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。双下肢重度可凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规：蛋白质++++ 白血球2-4 颗粒管型0-2  透明管型0-1 红血球- ；血常规：白细胞10.6  红细胞5.1 ；血胆固醇：420 mg/L。中医辨证分析：患儿起病隐匿，多外感风寒湿热，肺失宣发、水液输布失常。日久脾阳不振，脾气不运，肾虚不固，命门火衰，，气化无权，终至水湿泛滥成肿，精微不能输布封藏而下泄出现大量蛋白尿。舌淡、苔粘腻、脉沉细是脾阳虚衰、水湿内聚之象。诊断：水肿。证候：脾肾阳虚。治疗：健脾理气，温补肾阳，制水化湿。处方：实脾饮加味四剂，即实脾饮去炮干姜，加肉桂、猪苓、泽泻。

二诊（1979年12月12日），尿量明显增加，饮食大增，全身浮肿大消，面恍白，双足微肿，舌淡，苔白腻，脉沉细。尿常规：蛋白质++++ 红血球+ 白血球+ 颗粒管型0-1 透明管型0-1。认为患儿初诊后水肿消退明显，但尿蛋白仍大量存在，系肾虚不藏、气虚下陷、精微泄漏所致，故治以益气温肾、健脾化湿，方选济生肾气丸加味15剂，即附子、茯苓、泽泻、山萸、淮山、车前子、丹皮、牛膝、官桂、熟地，加黄芪、木香、 川厚朴等。

三、四诊（1979年12月30日、1980年1月6日），患儿水肿逐渐消退、蛋白尿渐进消失，处于稳定期，结合舌淡红、苔薄白、脉细，认为患儿脾虚失健仍为主要，治以健脾理气、化湿利水，方选五皮四苓饮合剂巩固疗效，之后痊愈出院。

按：导师在临床对肾脏疾病所致水肿是以阴阳为纲，表里、寒热、虚实六变进行辨证。该患儿属脾肾阳虚之里虚水肿之证，结合“运脾转枢”论点，所以治疗以健脾理气为关键。治疗期间出现稳定期中肾虚不固所致大量蛋白尿则治以扶阳益阴、补肾健脾，方改用济生肾气丸为主。而三、四次复诊水肿消退、蛋白尿消失后，水肿证处于稳定期，但根据舌淡红、苔薄白、脉细之征象，辨证患儿脾虚失健仍为关键，故最后选用健脾理气之五皮四苓饮合剂巩固疗效。本病例辨证准确，思路清晰，故疗效显著。

                         医案信息

[医案标题]：周炳文以“阴阳”为纲，“表里、寒热、虚实”为六变辨治肾病水肿

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H005

[医院病历号]：1979120801

[关键词]：

中医诊断：（病名）水肿   （证候）脾肾阳虚

西医诊断：肾病综合征

治法：健脾理气，温补肾阳，制水化湿

方药：实脾饮加味

[辨证要点]：

患儿起病隐匿，多外感风寒湿热，肺失宣发、水液输布失常。日久脾阳不振，脾气不运，肾虚不固，命门火衰，，气化无权，终至水湿泛滥成肿，精微不能输布封藏而下泄出现大量蛋白尿。舌淡、苔粘腻、脉沉细是脾阳虚衰、水湿内聚之象。

[疗效]：水肿消退，尿蛋白消失，显效。

课题负责人签名： 古容芳

整理者：周洪彬                   

时间：2010年3月20日