温补脾肾治疗小儿肾病水肿

肾病综合征脾肾阳虚之水肿证，治以健脾理气，温补肾阳，制水化湿。

叶某，男，5岁。医案编号：047H005。

初诊：1979年12月8日。

主诉：全身消肿进行性加重8月余。

患儿缘于8个月前无特殊诱因出现全身水肿，以眼睑及双下肢为甚，活动后下肢明显，水肿呈进行性加重，并示腰部酸痛不适，伴乏力思睡，小便短少，无发热、气促，无关节肿痛。2月前在当地县医院治疗，疗效不显，全身水肿加重，于4天前转入我院儿科，诊断为“肾病综合征”，西医予激素、利尿等治疗，病情无缓解，邀中医会诊。近1月来，精神疲倦，体重增加，饮食、睡眠差，大便干结，舌淡苔黏腻，腹肌软，肝、脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。双下肢重度可凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规：蛋白质（+ + + +），白细胞2-4，颗粒管型0-2，透明管型0-1，红细胞（-）；血常规：白细胞10.6×109/L，红细胞5.1×1012/L；血胆固醇420mg/L。中医辨证分析：患儿起病隐匿，多外感风寒湿热，肺失宣发、水液输布失常。日久脾阳不振，脾气不运，肾虚不固，命门火衰，气化无权，终至水湿泛滥成肿，精微不能输布封藏而下泄出现大量蛋白尿。舌淡、苔黏腻、脉沉细是脾阳虚衰、水湿内聚之象。中医诊断：水肿，证属脾肾阳虚。治疗：健脾理气，湿补肾阳，制水化湿。处方：

实脾饮加味4剂，即实脾饮去炮干姜，加肉桂、猪苓、泽泻。

二诊（1979年12月12日）：尿量明显增加，饮食大增，全身浮肿大消，面白 光 白，双足微肿，舌淡，苔白腻，脉沉细。尿常规：蛋白质（+ + + +），红细胞（+），白细胞（+），颗粒管型0-1，透明管型：0-1。患儿初诊后水肿消退明显，但尿蛋白仍大量存在，系肾虚不藏、气虚不陷、精微泄漏所致，故治以益气温肾、健脾化湿，方选济生肾气丸加味15剂，即附子、茯苓、泽泻、山萸、怀山药、车前子、丹皮、牛膝、官桂、熟地，加黄芪、木香、川厚朴等。

三、四诊（1979年12月30日、1980年1月6日）：患儿水肿逐渐消退、蛋白尿渐时消失，处于稳定期，结合舌淡红、苔薄白、脉细，认为患儿脾虚失健仍为主要，治以健脾理气、化湿利水，方选五皮四苓饮合剂巩固疗效，之后缓解出院。

按：该患儿属脾肾阳虚之里虚水肿之证，结合“运脾转枢”论点，所以治疗以健脾理气为关键。治疗期间出现稳定期肾虚不固所致大理蛋白尿，则治以扶阳益阴、补肾健脾，方改用济生肾气丸为主。而三、四次复诊水肿消退、蛋白尿消失后，水肿证处于稳定期，但根据舌淡红、苔薄白、脉细之征象，辨证患儿脾虚失健仍为关键，故最后选用健脾理气之五皮四苓饮合剂巩固疗效。本病例辨证准确，思路清晰，故疗效显著。

（整理者：周洪彬；审阅：安效先）