三焦辩证治疗急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎，水肿，上焦肺卫失固表水证，以三焦辩证，用皮饮加减，疏风解表，宣肺利水，兼健脾理气。

伍某，男，3岁。医案编号：047H017。

初诊;1975年2月22日。

全身浮肿10天。

10天前无明显诱因出现颜面、四肢浮肿，初起于眼睑，渐至颜面肢，晨起明显，偶伴有低热、少许咳嗽、尿量减少等，无肉眼血尿，无呕吐和全身斑疹等。发病后即在当地公社卫生所诊治，浮肿较前加重，现如我院儿科住院治疗，拟诊为“急性肾小球肾炎”，予利尿、对症等病情仍无明显好转，今邀余会诊。患病以来体重增加3公斤，精神较差，睡眠差，大便干结，小便少。刻下证：周身浮肿，低热咳嗽，溲少便结，神疲，纳差，寐少，舌淡，苔白腻，脉沉细。理化检查：尿常规示PRO(+++),颗粒管型（++），ERY（++）。西医诊断：急性肾小球肾炎；中医诊断：水肿。中医辨证分析：风邪外袭，风水相搏，上焦肺失通调，上先受之，固见眼睑、颜面浮肿，继而四肢及全身浮肿。小便量少，不能宣降水气以下输膀胱。低热、咳嗽、舌淡苔白腻偏于风寒、邪掲肺卫，神萎、纳差、便结为水湿泛滥中焦、脾失健运所致。水肿较甚、脉沉细是阳气內掲之象。诊断：水肿，属上焦肺卫失固，表水证。治疗：疏风解表，宣肺利水，兼健脾理气。予四苓五皮饮加减，处方：

芦根12g,木香2g，厚朴5g,苏叶5g,陈皮3g，茯苓皮3g，生姜皮3g，桑白皮6g，大腹皮6g，茯苓6g吗，猪苓6g，泽泻6g，白术6g，水煎服，日1剂。

二诊（1975年2月25日）：初诊服药3剂，见水肿渐退、尿量增加，尿常规：PRO（+），RBC（++），ERY：（+）。但据舌淡，苔白腻，脉沉细，仍系风寒邪遏肺卫、阳气内遏之象，故治疗守上方加花粉以防利水伤津。

三诊（1975年2月25日）：昨起，尿量又明显减少，尿黄浮肿加重，伴神软，唇干，大便干结，2日1次，舌淡，苔白滑，脉弱，尿常规：PRO（+）,RBC(++),ERY(-)。分析患儿病情急骤反复，说明病邪已入下焦肾胀，导致肾气不利，膀胱开阖失度，出现少尿，而水湿外溢肌肤使其面目、四肢浮肿如前。舌淡、苔白腻、脉弱是肾虚之象，大便干结，尿黄短少、尿检大量红细胞等，认为系肾虚从热化，阴损络伤所致，诊断为下焦肾虚火衰，阴水证，治以滋补肾阴，清肾利尿，方药六味地黄汤加减：

生地黄6g，茯苓6g，牡丹皮6g，泽泻6g，地肤子8g，白茅根10g，小囊白皮6g。

四诊：（1975年3月4日）：服上方后尿量正常，面目、手足浮肿逐日消肿较前转好，查体见手足浮肿全消，双目稍浮肿，舌淡，苔白，脉细，尿检：PRO（-），RBC(+)，ERY(-)。认为上次复诊辩证治疗正确，维持原方案用药，以期巩固疗效。

按周师治疗肾炎不论急慢性，必须分清水肿的部位性质，掌握其邪正虚实的变化。他认为，肾炎水肿，标有风寒湿热湿度外袭、饮食劳倦情志内伤，本为肺不布水、脾不制水、肾不行水、三焦膀胱气化不利互相影响的结果，根据标本演变，按照“表里、寒热、虚实”六变三焦，即分为上焦肺卫不固表水证、中焦水蓄泛滥里水证、下焦肾虚火衰阴水证三个基本证型，分辨病位病性，从而进行治气、治水、治血与补虚，有独守一法，有数法参合及先后交替轮用，随证权宜，灵活变通。本案例在病变和治疗过程中，及出现上下焦之证型，按此思路辩证施治，取得疗效。