清热化湿行气利水治疗急进行肾炎水肿

  急进行肾炎，水肿，表水热化证，治以大、小分清饮加减，清热化湿，行气利水。

朱某，男，8岁。医案编号：047H024.

初诊：1980年10月16日。

全身浮肿、尿少进行性加重10天。

患儿于10天前起无明显诱因出现晨起眼脸水肿，渐致全身浮肿，水肿呈进行性加重，伴头痛，尿量明显减少，每天排尿少于100ml，见血尿，时鼻血丑，无心悸气促和咳嗽，神志清楚，入我院西医诊治，测血压200/110mmHg,拟诊断为“急进行肾炎”，予以免疫抑制、利尿、降压等治疗，症状缓解不明显，特邀余诊治。患病后精神差，体重增加6公斤，恶心，纳呆，寐少，大便3-4天1次。刻下症：全身浮肿，头痛，鼻血丑，血尿、尿闭，便结，舌红，苔粗，脉弦滑。理化检查：尿常规规示蛋白质（++++），红细胞（+++），脓细胞（+），颗粒管型（+）。中医辨证分析：患儿外感风邪水湿，相博于表，肺失通调而成“风水”，上先受之，故起病急骤，先眼脸、后四肢全身浮肿。肺失宣降，水气不能下输膀胱，故见呼吸急促、尿少。“风水”热化，湿热下注，下焦热结而致尿血、尿闭、便结；肾水耗竭，水不涵木，肝阳上亢，出现头痛、鼻血丑、恶心血压高等症。舌红、苔粗、脉弦滑为下焦热结、肝阳上亢之象。西医诊断：①急进性肾小球肾炎，②肾性高血压；中医诊断：水肿（阳水），证候：表水热化实证。治疗：清热化湿，行气利水，兼凉血。方药：大、小分清饮加减。处方：

栀子6g，车前仁6g，泽泻8g，猪苓8g，枳壳6g，木通5g，厚朴6g，苡仁10g，生地10g，丹皮6g，赤芍6g，茅根15g，益母草10g。5剂。

二诊（1980年10月21日）：服上方后，尿增多，大便通畅，周身浮肿大消，头痛消失，饮食增加，睡眠改善，大便正常。测血压100/70mmHG，舌淡红，苔粗，脉缓。尿检示蛋白质（+），红细胞（++），脓细胞（-），颗粒管型（+）。认为初诊疗效显著，但仍存风水热化、湿热下注，故仍见面目浮肿、尿检红细胞（++）及舌红苔粗等。因此治疗不变，守服上方5剂。

三诊（1980年10月28日）：昨日因臀部肌内注射部位“炎症感染”，出现发热、尿短赤。查体见体温40.2℃，颜面浮肿、面红，息促，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。尿检示蛋白质（+），红细胞（+++）。分析其臀部肌内注射部位“炎症感染”诱发风热之邪束表，并下注膀胱，灼伤脉络所致，应为风热犯表，湿热下注之证，治以八正散加减清热解表，利湿通淋。处方：

 木通6g，车前子6g，萹蓄6g，瞿麦6g，滑石8g，山栀6g，银花6g，连翘8g，柴胡5g，黄芩5g，丹皮6g,小蓟6g，甘草3g。

四诊（1980年11月4日）：热退清，无咳嗽、头痛、呕吐、鼻血丑，食欲旺，睡眠佳，小便量正常，大便通畅，面目、四肢均无浮肿，舌淡，苔薄白，脉弦平。复查尿蛋白（±），红细胞0-5个/HP，脓细胞（-），颗粒管型（-）。认为已属急进性肾炎水肿恢复期，治疗健脾利气，利水消肿，方药以小分清饮合五皮饮，此周师按“运脾转枢”法，以巩固疗效。

按：按周师“二纲六变辨证论治水肿病”观点，本案属阳水表实证从热化者一型；而以“六变三焦辨证论治肾炎水肿”之论，亦可归为上焦肺卫不固，表水证从热化，并下焦肾虚湿热下注膀胱之证。两者证型虽有不同，然病因、病位、病变机制相似，故临床用药基本相同。周老认为大分清饮即车前仁、泽泻、猪苓、茯苓、枳壳、栀子、木通，主治下焦湿热潴留伤络血尿，小分清饮即茯苓、猪苓、枳壳、厚朴、苡仁 、泽泻，主治脾湿不运下焦湿热闭阻小便不通，两方均治下焦湿热小便不利证；临证每取二方合用，主治急性肾炎水肿之下焦湿热偏重的尿短少、尿闭、血尿者，若兼上焦风伤、中焦湿满，则可加杏、苏类，或合五皮饮。

                                      （整理者：周洪彬；审阅：占永立）