颅脑外伤昏迷瘀血乘心、肝肾不足之证，治以调肝益肾、养心安神、醒脑开窍。

彭××，男，57岁，1976年8月6日就诊。

外伤至昏迷9天。

初诊：患者于9天前乘车坠下至右颞部着地,当时右颞部见一创口,流血约200ml，即神志不清、呼之不应，遂送入我院抢救，予清创缝合、输氧、输液等治疗（未行开颅手术）后，仍昏迷至今，并同时伴发热，体温持续39.0摄氏度，呼吸急促，无咳嗽咳痰，故邀中医会诊。受伤以来未解大便，小便一直导尿。刻下症：昏迷不醒,发热息促,手足不能动弹,舌紫、苔腻浊,脉弦大滑数。中医辨证分析：头颅外伤致血瘀不解，致瘀血乘心、血瘀气逆、迫乱神明，出现持续昏迷、舌紫等。而瘀血化热、热入营血，致持续高热不退。舌苔腻浊、弦大滑数为血热互结之象。诊断：脑外伤昏迷。证候：瘀血乘心、血热互结。治疗：活血化瘀、醒脑开窍。方药：四物汤加味（当归12g,川芎10g,白芍10g,熟地12g,党参12g12g丹参12g10g,石菖蒲15g,天花粉12g黄芩9g远志5g等）3剂。

二诊（1976年8月9日），服前方三剂，患者偶有哼声，热稍退。认为络伤血瘀、郁而发热，闭阻清空、热入营血而致昏迷、发热。治以清热凉血、活血化瘀、醒脑开窍，改用方药犀角地黄汤加减（犀角5g，生地黄15，牡丹皮9g，赤芍9g，大黄6g，远志5g，石菖蒲9g，竹茹9g，黄芩9g，石斛9g，党参12g）2剂。

三诊（1976年8月11日），热降，昨始有自主睁眼，时有含糊应答，大便2次，成形。认为外伤昏迷、发热日久，合并肝肾不足，心神失养,故神昏、话语含混不清仍明显。治疗选地黄饮子加减（熟地黄15g,淡大云12g,石斛9g,云神9g,五味子5g,麦冬9g,远志5g,石菖蒲9g,党参15g, 薄荷叶5g,肉桂9g等），以调肝益肾，养心安神，醒脑开窍。

四、五诊（1976年8月19日、9月3日），发热渐退，唯神志时恍惚、时清醒，清醒时能准确应答，双手活动自如，双足抬举差些，舌红苔黄，脉弦。认为稳定期，以肝肾不足、清窍失养为主，故治疗一直选用地黄饮子加减以调肝益肾、养心安神、醒脑开窍，巩固与维持治疗，近半个月后，患者基本清醒，应答无碍，发热退清，痊愈出院。

按：本案例，在使用四物汤加味、犀角地黄汤加减治以清热凉血、活血化瘀、醒脑开窍，热退后，昏迷清醒、四肢功能正常、语言能力恢复便是关键。故后阶段治疗一直选用地黄饮子为主方，取其临床擅长阴虚阳浮、上盛下虚病证之理。

医案信息

【医案标题】：周炳文地黄饮子加减治疗颅脑外伤昏迷

【原始资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H035

【医院病历号】：1976080601

【关键词】：

中医诊断：（病名）脑外伤昏迷 （证候）瘀血乘心、肝肾不足

西医诊断：重型颅脑损伤

治法：调肝益肾、养心安神、醒脑开窍

方药：地黄饮子加减

【辨证要点】：

入院时头颅外伤致血瘀不解，致瘀血乘心、血瘀气逆、迫乱神明，出现持续昏迷、舌紫等。而瘀血化热、热入营血，致持续高热不退。舌苔腻浊、弦大滑数为血热互结之象。而后昏迷、发热日久，合并肝肾不足，心神失养。

【疗效】：治疗月余，热退、清醒，痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年2月28日