胸腔积液邪伏膜原之内伤发热证，治以开达膜原、清热利湿。

    胡××,男,1.1岁,1976年1月9日就诊。

    发热、咳嗽月余,气促半月余。

    初诊：患儿一月前受凉出现发热、咳嗽，热前无寒战，少痰，无盗汗和咳血；半月前又出现气促，哭闹时明显，伴腹泻，每日数次，质如水、夹不消化物，无紫绀，自服“感冒药”无缓解后，于当地卫生院诊治（用药不详），因无效，于12天前入我院住院治疗治，诊断为“感染性胸腔积液”。住院给予抗感染治疗，病情无缓解，而邀中医会诊。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，小便尚正常。刻下症：发热，咳嗽无痰，胸逼气短，面色晄白，大便溏泄，舌红，苔黄腻，指纹浮红。理化检查：胸部X光片“胸腔积液（双侧少量）”。中医辩证分析：外感风寒失治，日久成饮聚于膜原，郁而发热，水饮犯肺而见咳嗽、胸逼气促。加之幼儿素体脾虚，而膜原外通肌腠、内近胃腑，其伏邪易致胃肠积滞，脾胃运化失职，湿邪内生，故见腹泻、纳少、精神疲倦，面色晄白。舌红苔黄腻、指纹浮红亦为邪伏膜原、湿郁化热之象。诊断：内伤发热。证候：邪伏膜原，湿郁发热。治疗：开达膜原，清热利湿。方药：达原饮加减（黄芩5g,知母5g,草菓6g,槟榔6g,厚朴3g,白芍5g,金银花6g,连翘6g,藿香6g等）2剂。

    二诊（1976年1月11日），热退，仍气促、痰鸣，腹泻、每天2到3次、夹不消化物，睡眠改善，小便黄，舌淡苔白。初诊后热退，表现以脾虚肺郁为主，故复诊时改用八解散加味（党参5g,白术5g,茯苓6g,陈皮3g,法半夏3g,甘草3g,川厚朴5g, 藿香5g,加白芥子5g,杏仁3g等）3剂，以健脾祛湿、宣肺化痰。

    三诊（1976年1月15日），因外出受寒复发热、无寒战，无汗出，呼吸较前通畅，咳嗽好转，饮食少，二便正常，舌红、苔黄厚、指纹浮红。认为患儿体虚卫外失固，复感风寒，加之饮聚膜原，风寒湿邪郁而又致发热。治疗又选用达原饮加减（黄芩5g,知母5g,草菓6g,槟榔6g,厚朴3g,白芍5g,金银花6g,连翘6g等），以开达膜原、清热利湿。四剂后患儿热退，办理出院。

按：达原饮，源出《瘟疫论》，由槟榔、厚朴、知母、芍药、黄芩、草果仁、甘草组成，原著主治瘟疫温疟时症，具有开达膜原、辟秽化浊之功，然导师用之临床杂病发热亦每收良效。导师认为，凡邪伏膜原寒热不休，或只热不寒，脉弦滑数者皆适应，用于如胸腔积液、心包积液、气胸之发热，胃肠湿郁积滞、胆肠蛔虫感染发热持续不退等，均有相当效果。本案例即为邪伏膜原，只热不寒，脉弦滑数胸腔积液内伤发热之邪伏膜原、湿郁发热证。

                              医案信息

[医案标题]：周炳文达原饮加减治疗胸腔积液发热症

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H034

[医院病历号]：1976010901

[关键词]：

    中医诊断：（病名）内伤发热  （证候）邪伏膜原，湿郁发热。

    西医诊断：胸腔积液

    治法：开达膜原，清热利湿。

    方药：达原饮加减

[辨证要点]：

    外感风寒失治，日久成饮聚于膜原，郁而发热，水饮犯肺而见咳嗽、胸逼气促。加之幼儿素体脾虚，而膜原外通肌腠、内近胃腑，其伏邪易致胃肠积滞，脾胃运化失职，湿邪内生，故见腹泻、纳少、精神疲倦，面色晄白。

[疗效]：三诊发热退，咳嗽、气促不明显，痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月28日