肾病综合征水肿脾阳虚衰之证，治以温中运脾，利水消肿。

李××，男，3岁，1974年1月4日就诊。

全身水肿3个月，加重1周。

初诊：患儿于3个月前无明显诱因出现全身水肿，初起于双下肢，渐至全身，活动后加重，不能自行缓解，伴尿量减小，无发热、肉眼血尿。发病后曾在我院诊治，确诊为“肾病综合征”，予以激素和对症治疗，水肿稍有消退。一周前因受凉后，全身水肿并明显加重，伴发热、咳嗽无痰，少尿，故就诊中医。患病以来，患儿体重增加，精神疲倦，胃纳差，睡眠欠佳，大便稀烂、不成形。刻下症：通身浮肿，目合难开，伴发热（体温37.8℃）、咳嗽、溲短、便溏，舌淡苔腻，脉弦平数，指纹沉滞。理化检查：尿常规“蛋白质++++ 红血球+ 白血球++ 颗粒管型+”；血脂检查“胆固醇350g/L”。中医辩证分析：患儿脾阳不振，水湿不运，水聚皮下肌肉，故见初起于双下肢、渐至全身水肿，且按之凹陷不起。近期又风邪袭表，邪遏肺卫，肺失通调，故发热、咳嗽、浮肿加重、小便短少等。神倦、纳差、便溏、舌淡、苔白腻、指纹沉滞为脾阳不足之象，发热、干咳、脉弦数偏于风热、邪遏肺卫。诊断：水肿（阴水）。证候：脾阳虚衰。治疗：温中运脾，利水消肿，兼疏风宣肺。方药：实脾饮加味（茯苓12g，白术10g，木瓜8g，甘草3g，大腹皮8g，草豆蔻3g，附片5g，炮干姜2g，厚朴5g，木香3g，加桑叶6g，杏仁5g，泽泻6g，另配生姜2片、红枣2枚）3剂。

二诊（1974年1月8日），尿量明显增多，精神转佳，无发热和咳嗽，腹胀减轻，饮食增加，睡眠安静，大便正常，眼睑、双足踝周仍浮肿，舌淡、苔薄白，脉弦平。认为初诊治疗取得明显效果，而脾阳不振、水湿不运仍为主要发病机制，故本次复诊守原方药再服4剂，以期巩固疗效。

三诊（1974年1月13日），尿多肿消，无发热、咳嗽，食欲旺，睡眠好转，喜玩耍，大便软，日一次。唯面色少华，口唇淡润，舌淡、苔薄白，尿检蛋白质（++），为患儿本属脾虚之象。故治疗以温中健脾为主，上述方药减去桑叶、杏仁、泽泻、生姜、红枣，另加党参10g，以期巩固疗效。

按：导师临床对肾脏疾病所致水肿是以阴阳为纲，表里、寒热、虚实为六变来进行辨证。该患者初为脾阳虚衰里虚阴水之证，结合“运脾转枢”论点，所以治疗以健脾理气为关键，方选实脾饮。而患儿此次发病，缘于风邪袭表，邪遏肺卫，肺失通调而加重水肿之症，故初诊治疗配以桑叶、杏仁、生姜等疏风宣肺之药。因辩证治疗得当，故疗效明显。

医案信息

【医案标题】：周炳文以二纲六变辨治肾病水肿

【医案资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H023

【医院病历号】：1974010401

【关键词】：

中医诊断：（病名）水肿   （证候）脾阳虚衰

西医诊断：肾病综合征

治法：温中运脾，利水消肿。

方药：实脾饮加味

【辨证要点】：

患儿脾阳不振，水湿不运，水聚皮下肌肉，故见初起于双下肢、渐至全身水肿，且按之凹陷不起。近期又风邪袭表，邪遏肺卫，肺失通调，故发热、咳嗽、浮肿加重、小便短少等。神倦、纳差、便溏、舌淡、苔白腻、指纹沉滞为脾阳不足之象，发热、干咳、脉弦数偏于风热、邪遏肺卫。

【疗效】：三诊，水肿主症消失，但尿检蛋白+，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月23日