肾病综合征水肿之脾阳虚衰证，治以温中健脾，以制水湿。

    周××，女，5岁，1980年10月14就诊

    反复全身水肿3年。

    初诊：患者于3年前起无明显诱因出现不同程度的水肿，初期仅为晨起眼睑水肿，后发展至全身性水肿，不能自行缓解，伴头晕和尿量减少，无发热、咳嗽、肉眼血尿等。曾在当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予糖皮质激素及利尿剂等治疗，水肿反复加重。近日受凉后浮肿加重，伴精神疲软，饮食少，尿量减少，大便稀，故来求诊。刻下症：周身浮肿，神疲，纳差，尿少，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉细弱。尿检“蛋白质++++ 红血球- ”。中医辩证分析：脾阳不振、水湿不运，水聚于皮下肌肉，出现身肿、按之凹陷不起。阳不化气，小便短少。脾虚不能运化水谷精微，故见神疲、面色晦暗、纳差、便溏等。舌淡胖、苔白腻、脉细弱为脾虚水湿内聚之象。诊断：水肿（阴水）。证候：脾阳虚衰。治疗：温中健脾，以制水湿。方药：加味异功散（党参9g，茯苓9g，白术9g，陈皮3g，炙甘草3g，生姜2片、红枣2枚，加黄芪6g，益母草6g，川厚朴6g，木香3g等）8剂。

    二诊（1980年10月23日），服药后浮肿渐轻、尿量有增，但10月21号又受凉，出现发热、寒颤，无咽喉无肿痛、全身疼痛，尿又短少，舌淡、苔白厚腻、脉浮紧数。查尿“蛋白质++ 红血球- 颗粒管型+ 脓球-”。分析患儿素体脾虚，卫表不固，邪遏肺卫，且寒邪偏重，故见寒战、发热、咳嗽。舌淡、苔白厚腻、脉浮紧数为内有湿邪、外感风寒兼热之象。治以健脾渗湿、疏风宣肺，方药小分清饮加味（即茯苓9g，泽泻9g，薏仁9g，猪苓9g，枳壳8g，厚朴6g，加苏叶6g，杏仁5g，前胡6g，金银花5g，连翘5g等）二剂。

    三诊（1980年10月25日），服前方两剂热全清，体温正常，少咳无痰，但见尿短赤。认为脾虚生内湿，湿郁日久化热，故本次复诊见湿热下注膀胱而见尿短赤之症。故治疗在建运脾胃基础上，合利尿凉血之剂，方药党参6g，白术6g，茯苓6g，甘草3g，半夏5g，陈皮5g，加猪苓6g，泽泻6g，小蓟6g，蒲黄6g等3剂。

    四诊（1980年10月29日），尿量较前增多，水肿消退，寐安、食旺，神佳，大便正常，舌淡、苔薄白，脉细。复查尿“蛋白质+ 红血球0-5个/高倍视野颗粒管型0-1”。分析患儿水肿消失，尿量增加，唯尿蛋白+，及舌淡、苔薄白、脉细等，此为脾虚失运之象。故稳定期治疗，以健脾利湿为主，方药党参6g，白术6g，茯苓6g，甘草3g，半夏5g，陈皮5g，加猪苓6g，泽泻6g等，以期巩固疗效。

    按：导师治疗水肿病，一般首分阴水、阳水二纲，次按表里、寒热、虚实六变辩证。但本水肿病案例，是以治脾胃以安五脏之“运脾转枢”法来辨治的。水肿的形成，主要是肺脾肾失调，三焦膀胱气化不利相互影响的结果。而脾肾阳虚，脾不制水，又是水肿的基本因素。张景岳曰：“凡水肿，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”而导师尚谓：水液虽归肾，而受制于脾，欲水不泛滥，必温运脾阳、宣畅中州气化，气行则水行，肿无有不消者。故本案在治疗全过程中，皆有四君方药健脾益气之剂，此亦为其倡导的“运脾转枢”虚则从太阴论治水肿病之理。

                                  医案信息

[医案标题]：周炳文以“运脾转枢”法“虚则从太阴”论治肾病水肿

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H022

[医院病历号]：1980101401

[关键词]：

    中医诊断：（病名）水肿（阴水）  （证候）脾阳虚衰

    西医诊断：肾病综合征

    治法：温中健脾，以制水湿。

    方药：加味异功散

[辨证要点]：

    脾阳不振、水湿不运，水聚于皮下肌肉，出现身肿、按之凹陷不起。阳不化气，小便短少。脾虚不能运化水谷精微，故见神疲、面色晦暗、纳差、便溏等。舌淡胖、苔白腻、脉细弱为脾虚水湿内聚之象。

[疗效]：四诊，水肿消失，尿量正常，尿检蛋白+，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月24日