慢性肾炎水肿之脾肾两虚之阴水证，治以温阳益肾，健脾利水。

    欧阳某某，男，15岁。1977年11月29日初诊。

    反复全身浮肿1年。

    初诊：患者于1年前无明确诱因出现全身浮肿，初起于眼睑，晨起明显，活动后下肢浮肿明显，休息无缓解，伴尿量减少、精神疲倦、食纳差等，无发热、皮肤黄染、胸闷心悸等，曾在当地医院及我院西医诊治，确诊为“慢性肾炎”，并予激素治疗，但浮肿仍反复出现。近2个月以来，出现夜尿次数增多、量少，体重增加数公斤，精神疲倦，胃纳差，大便干结等。中医会诊刻下症全身浮肿，夜尿次数增多、量少，神疲、纳少，便结，舌淡、苔白腻，脉细弱。体查：T36.7℃，BP110/65mmHg，肾病面容，眼睑及颜面部中度浮肿，腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，脐部无突出，全腹无压痛、反跳痛，无包块，肝脾触诊欠满意，双肾未触及肿大，双肾区轻度叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。四肢轻度凹陷性水肿。理化检查：尿常规“蛋白质+++ 红血球+ 脓球+ 颗粒管型++ 蜡样管型2-5个/高倍视野”。中医辨证分析：肾不化气，水聚下流而见全身浮肿，活动后下肢浮肿明显，腹部按之如水囊，足按之压陷；肾阳不振，膀胱气化不利，下元不固致夜尿次数频而量少；面色晦暗、神疲、纳少、便结等为脾气受损，运化失司；舌淡、苔白腻，脉细弱是阳虚水盛之象。诊断:水肿(阴水, 肾阳虚衰，脾失温运)。治疗: 温阳益肾，健脾利水。方药：济生肾气丸加味（熟地10、山药15、山萸肉8、丹皮8、茯苓10、泽泻8、制附子5、桂枝6、牛膝8、车前子8，加党参10、白术10等）八剂。

    二诊（1977年12月10日），全身浮肿较前消退，面圆腹高，手足微肿，尿量较前增加，神软，纳少，腰酸不适，大便干，舌淡胖、苔白腻，脉细弱。复查：尿常规“蛋白质+ 红血球+ 颗粒管型+ 脓球- 蜡样管型-”；血脂“胆固醇200”。《景岳全书》曰“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”故导师认为阴水多由脾肾虚衰、输泄蒸化无权，水不化气，气滞为水而成。本患者脾肾素亏，慢性演变一年有余，诊为脾肾虚衰之阴水水肿证，故初诊治疗济生肾气丸加味温阳益肾，健脾利水，水肿即见消退，查尿常规指数也有改善，且未出现其它变证，所以此次复诊治疗不变，守原方药继服八剂。

    三诊（1977年12月22日），患者诉昨日外出受凉，今少许咳、痰少，面目浮肿，小便清长，大便硬结，无发热，查舌淡白、苔薄白，脉细弱。尿检“蛋白质+ 红血球+ 颗粒管型-”。认为患者素体脾虚，运化无力，卫表不固，腠理疏松，新感外邪、肺气失宣，致水气输布失常，浸灌肌肤而成水肿，故见面目浮肿，伴咳嗽、少许咳痰等症。此脾虚水渍，肺气失宣之变证正如导师所言，水肿演变，一般阴水多从阳水转来，慢性多由急性迁延而成，但有脾肾素亏者，若遇感染，慢性又可表现为急性阳水证，故治疗调整方药五皮饮合五苓散加味（桑皮9、陈皮5、大腹皮9、茯苓皮9、生姜皮3、桂枝6、白术9、茯苓9、猪苓9、泽泻9加黄芪8）四剂，宣肺解表、健脾利水。

    四诊（1977年12月27日），微咳无痰，腹胀纳差，尿量白昼增加，夜溲减少，大便通畅，日一次，质软。治疗在原方药基础加砂仁3g以增醒脾消滞之力。

    五诊（1977年12月31日），患者已无咳嗽，精神佳，面色稍晦暗，面目微肿，腹肿明显较前消，手足无肿，尿增多，大便软，一日一次，饮食有增，睡眠安宁，舌淡红、苔薄白，脉细。尿检“蛋白质（+）红血球（-） 脓球（-）颗粒管型（-）”。导师认为水肿主症基本消失，唯尿检蛋白一直存在，此为水肿稳定期“脾偏虚”之由，故坚持使用有效之剂五皮饮合五苓散加味，即桑皮9、陈皮5、大腹皮9、茯苓皮9、生姜皮3、桂枝6、白术9、茯苓9、猪苓9、泽泻9加黄芪9、砂仁3等十剂，益气健脾，宣肺利湿以期巩固疗效。

    按：水肿是肾炎、肾病特征之一，肿势的增减直接关系到病情的进退和预后的良否。导师在临床中诊治水肿之病，均按“阴阳”两纲、“表里寒热虚实”六变分型论治。《景岳全书》曰“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”故导师认为阴水多由脾肾虚衰、输泄蒸化无权，水不化气，气滞为水而成。本患者脾肾素亏，慢性演变一年有余，诊为脾肾虚衰之阴水水肿证，故初诊治疗济生肾气丸加味温阳益肾，健脾利水。二次复诊时，患者新感外邪，肺气失宣，故水肿以面目为主。此变证正如导师所言，水肿演变，一般阴水多从阳水转来，慢性多由急性迁延而成，但有脾肾素亏者，若遇感染，慢性又可表现为急性阳水证，故治疗调整方药五皮饮合五苓散加味，宣肺解表、健脾利水，直至水肿基本消退。

                        医案信息

[医案标题]：周炳文以“阴阳”为纲，“表里、寒热、虚实”为六变辨治肾炎水肿

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H019

[医院病历号]：1977112901

[关键词]：

    中医诊断：（病名）水肿   （证候）肾阳虚衰，脾失温运。

    西医诊断：慢性肾小球肾炎

    治法：温阳益肾，健脾利水

    方药：济生肾气丸加味

[辨证要点]：

    肾不化气，水聚下流而见全身浮肿，活动后下肢浮肿明显，腹部按之如水囊，足按之压陷；肾阳不振，膀胱气化不利，下元不固致夜尿次数频而量少；面色晦暗、神疲、纳少、便结等为脾气受损，运化失司；舌淡、苔白腻，脉细弱是阳虚水盛之象。

[疗效]：调整治疗一个半月，水肿明显消退，尿蛋白+，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年6月3日