吉安市市本级门诊慢特病办理须知
一、门诊特殊慢性病病种和限额
1.门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）病种共37种。分为两类，恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）等9种病种为Ⅰ类病种，重性精神病等28种病种为Ⅱ类病种。参保人可同时申请多个门诊慢特病。
2.门诊慢特病病种目录如下：
序号 |
病种名称 |
病种 编码 |
基本病种/拓展病种 |
类别 |
复审 期限 |
报销限额 |
城镇 职工 |
城乡 居民 |
1 |
恶性肿瘤门诊治疗（含白血病） |
M00500 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
纳入统筹基金支付 |
纳入统筹基金支付 |
2 |
系统性红斑狼疮 |
M07101 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
3 |
地中海贫血（含输血） |
M01103 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
4 |
再生障碍性贫血 |
M01102 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
5年 |
5 |
血友病 |
M01200 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
6 |
帕金森氏综合症 |
M02301 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
7 |
慢性肾功能衰竭 （尿毒症期） |
M07805 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
8 |
器官移植抗排异治疗 |
M08300 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
不复审 |
肾移植抗排异治疗 |
M08301 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
骨髓移植抗排异治疗 |
M08302 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
心移植抗排异治疗 |
M08303 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
肝移植抗排异治疗 |
M08304 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
肺移植抗排异治疗 |
M08305 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
肝肾移植抗排异治疗 |
M08306 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
9 |
耐多药肺结核 |
M00117 |
基本病种 |
Ⅰ类 |
2年 |
10 |
重性精神病 |
M02100 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
按实际享受待 遇月数确定当 年支付限额 |
按实际享受待 遇月数确定当 年支付限额 |
11 |
儿童生长激素缺乏症 |
M01902 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审，18周岁终结 |
12 |
高血压伴有并发症 |
M03904 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
13 |
冠心病 |
M04600 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
14 |
慢性心力衰竭 |
M04301 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
按实际享受待 遇月数确定当 年支付限额 |
按实际享受待 遇月数确定当 年支付限额 |
15 |
心肌病 |
M04200 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
16 |
糖尿病伴有并发症 |
M01603 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
17 |
慢性支气管炎 |
M05100 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
5年 |
18 |
慢性阻塞性肺疾病 |
M05300 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
5年 |
19 |
支气管哮喘 |
M05400 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
3年 |
20 |
癫痫 |
M02500 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
21 |
脑卒中 |
M04800 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
按实际享受待 遇月数确定当 年支付限额 |
按实际享受待 遇月数确定当 年支付限额 |
22 |
重症肌无力 |
M03200 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
23 |
慢性肝炎 |
M00210 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
5年 |
24 |
肝硬化 |
M06200 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
25 |
慢性肾脏病 |
M07807 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
26 |
结核 |
M00100 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
2年 |
27 |
精神病 |
M02000 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
28 |
心房颤动 |
M04401 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
29 |
儿童孤独症 |
M02207 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审，18周岁终结 |
30 |
克罗恩病 |
M06000 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
31 |
强直性脊柱炎 |
M07200 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
32 |
重度骨质疏松症 |
M10800 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
33 |
阿尔茨海默病 |
M02400 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
34 |
类风湿性关节炎 |
M06900 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
35 |
青光眼 |
M03600 |
基本病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
36 |
慢性骨髓炎 |
M07300 |
拓展病种 |
Ⅱ类 |
2年 |
37 |
肝豆状核变性 |
M01904 |
拓展病种 |
Ⅱ类 |
不复审 |
备注：需复审的病种续评认定标准不变。
3.门诊慢特病待遇如下：
门诊慢特病支付比例和金额 |
种类 |
起付线 |
支付比例 |
最高支付限额 |
Ⅰ类病种和Ⅱ类病种 可以同时申报 |
Ⅰ类 职工、居民医保 |
无 |
执行住院报销比例，按定点医疗机构级别比例报销 |
10万元 |
Ⅰ类病种评审通过后享受 全年待遇 |
Ⅱ类职工医保 |
无 |
执行住院报销比例，按定点医疗机构级别比例报销 |
4000元 |
同时患多种Ⅱ类门诊门诊慢特病的，职工医保年度基金最高支付限额为6000元，居民医保最高支付限额为4500元。 |
Ⅱ类居民医保 |
无 |
执行住院报销比例，按定点医疗机构级别比例报销 |
3000元 |
二、门诊慢特病申报时间和材料
1.门诊慢特病申报时间为工作日。门诊慢特病病种资格认定工作从受理至备案应在20个工作日内办结。Ⅰ类门诊慢特病病种的评审应确保随到随评。
2.参保人员申请门诊慢特病病种时，需提交有效身份证件、《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》及相关病种申请认定材料。认定材料应符合《吉安市门诊慢性病、特殊病认定标准》要求并加盖就诊定点医疗机构印章。
3.《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》可在“吉安医保”微信公众号自行下载打印，市本级参保人员可在吉安市市民服务中心医保窗口或市本级定点医疗机构“吉安市中心人民医院（上海市东方医院吉安医院）、井冈山大学附属医院、吉安市妇幼保健院、吉安市第三人民医院”医保科领取，将门诊慢特病材料送至以上医院。参保人员申请多种门诊慢特病的，每申请一种门诊慢特病，需填报一张申请表，按照本要求分别准备相关材料（材料存在重复的必须复印）。
三、门诊慢特病用药和诊疗管理
门诊慢特病的基金支付范围按照江西省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录执行。以下药品不得纳入门诊慢特病基金支付范围：
（一）与门诊慢特病病种门诊诊断治疗不相符的药品；
（二）超出药品法定适应症及医保限定支付范围的药品；
（三）明确不得在门诊使用的药品；
（四）无处方或处方未按规定程序经过药师或执业药师审查的药品；
（五）其他不适宜门诊使用的药品等。
非定点医药机构发生的门诊慢特病费用，医保基金不予支付。
