各科室：

为进一步加强和规范我院临床合理用药管理，保障医疗安全和质量，根据国家卫生健康委会、江西省卫生健康委文件要求，结合医院实际，制定本制度，现印发给你们，请认真执行。

附件：井冈山大学附属医院重点监控合理用药药品管理制度（试行）

井冈山大学附属医院  

2019年7月10日  

附件

井冈山大学附属医院重点监控合理用药

药品管理制度（试行）

为进一步加强和规范我院临床合理用药管理，保障医疗安全和质量，根据《国家卫生健康委 国家中医药局关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）、《省卫生健康委转发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知 》(赣卫医函〔2019〕55号)等文件精神 ，现制定本管理制度。

一、制定我院重点监控合理用药药品目录

在省级目录基础上，结合我院2018年药品使用情况，制定我院重点监控合理用药药品目录，目录中1-20位为国家重点监控合理用药药品，在我院信息系统中药品名称前标注英文字母“Z”,21-35位为江西省增补的重点监控合理用药药品，目录详见附件。
二、重点监控目录内药品的临床应用

（一）制订临床应用条件和原则

对重点监控目录内药品，医师要严格落实《处方管理办法》等有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方（医嘱）。

医院对纳入目录中的药品特别是国家重点监控目录内药品制订用药指南或技术规范，明确规定临床应用的条件和原则。使用国家重点监控目录内药品的科室在文件印发后的15个工作日内提交使用药品相匹配的诊断并附相应的指南或指导原则至医务科，医务科汇总后提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，药剂科根据讨论结果设置处方权限，没有提交的科室不开放使用权限。其他重点监控药品也严格按照指南或原则执行。

（二）使用相关规定

1.严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、延长疗程，增加剂量，超说明书用药。

2.在治疗过程中，一名患者每天原则上只能使用一种国家重点监控合理用药药品，每日用量为说明书常用量。当应用时间或剂量超过上述规定或二种国家重点监控合理用药药品联用，必须经科室主任批准，报医务科备案，并在病例中详细记录（或科内早交班时说明使用理由），如没有经科室主任批准或报医务科备案，每次扣50元。医务科抽取专家对每月各科室备案的国家重点监控合理用药药品进行合理性评价，如果评价不合理每份病例扣100元。

3、加强处方点评工作

医院严格执行处方点评制度，对纳入目录中的药品全部开展处方审核和处方点评，加强处方点评结果的公示、反馈及利用。根据《井冈山大学附属医院处方点评管理规范实施方案—处方点评制度》(井大附院字〔2013〕52号)文件精神,医院处方点评工作小组每周对重点监控目录内药品所有的处方（医嘱）进行点评,点评结果由医务科公示一周,如医师有异议可三日内到医务科进行申诉,医务科组织处方点评专家组进行复评。医务科对不合理用药的处方（医嘱）给予100元/张(份)的处罚。

三、加强临床使用监测

对重点监控合理用药药品不合理使用情况进行干预，按医院合理用药有关规定进行全院公示通报、诫勉谈话及经济处罚。每月定期在医院内网和药讯上，对使用药量大、使用金额多、用药不适宜率排名前10%的科室和医生进行公示。

医务科和药剂科要加强实时监控工作，发现重点监控合理用药药品使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题，要加强预警并查找原因。对用药不合理问题突出的品种，要及时上报医院药事管理与药物治疗学委员会讨论清除出医院药品供应目录，保证合理用药。

四、使用监督管理

（一）各临床科主任为本科室重点监控合理用药药品使用的第一责任人，负责对本科室重点监控合理用药药品使用进行管理，对国家重点监控合理用药药品使用进行分析及督导检查。

（二）医师使用国家重点监控合理用药药品考核年度内三次被判定为不合理用药则年度考核为不合格,并予以通报批评;考核年度内五次被判为不合理用药,或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外,由医务科暂停其处方权。

医院对《目录》进行动态调整。

2019年井冈山大学附属医院第一批重点监控合理用药药品目录