风湿性心脏病致心气不足，水气凌心之心悸证，治以理脾运中，益气养心。

肖某某 ，女 ，14岁，1976年3月16日初诊。

缘活动后心悸、胸闷、气促1年余，加重2个月。

初诊：患者1年多前，在校参加运动会比赛时,出现心悸、胸闷、气促，经休息能缓解，活动后加重，伴疲倦乏力，无潮热盗汗。在外服用“草药”治疗（具体不详），疗效欠佳，症状反复发作并逐渐加重。近2月来，休息状亦觉气促，夜间端坐呼吸，下肢渐肿，尿少，腹胀满，倦怠乏力明显，汗多，伴游走性关节痛等,西医以“风湿性心脏病并心功能不全”收住院治疗1月余，上述症状无明显缓解而邀中医会诊。发病近2个月来，食欲欠佳，但体重增加4公斤余，睡眠差，大便干结等。既往患 “风湿性关节炎”8年，曾在我院就诊（具体治疗不详）。查体见:颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可及少量小水泡音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线上，心前区可触及振颤，剑突下可及心脏搏动，心界向左扩大，心率120次/分，心律绝对不整，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级SM全程杂音。腹部隆起，触诊肝脏右锁骨中线肋下5厘米，剑突下2厘米，肝颈静脉回流阳征，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢重度可凹陷性浮肿。左肩关节，双膝关节红肿皮温升高，轻压痛。辅助检查X线：肺淤血性肺纹理变，心影增大。EKG：心电轴右偏，心房纤颤。血沉：60cm/h  血常规：白细胞6.2×10^9 红细胞3.28×10^12 血红蛋白58g/L 淋巴细胞0.5×10^9 中性粒细胞5.5×10^9  血生化:k3.32mmol/L Na125mmol/L Co2cp12.61mmol/L  肾功能:尿素氮13.9 mmol/L 肌酐121umol/L。

初诊中医辨证分析：患者感心悸不宁，活动或劳累后发作，此为心悸之证。其病因久患“风湿性关节炎”，造成气血亏虚，以致心失所养，发为心悸。而胸闷气促为患儿素体不强、患病多年，脾胃气虚，不能运化输布精微，聚而为饮，饮邪上犯，心阳被遏，水湿壅肺所致。诊断：心悸。证候：心气不足，水气凌心。西医诊断：风湿性心脏病并心功能不全。治则：益气养心，理脾运中，化气行水。处方：六君参麦合剂，主要药物为人参、白术、茯苓、木香、砂仁、半夏、陈皮、五味子、麦冬、黄芪、薏苡仁、鳖甲、甘草。

    二诊 (1976年3月22日)，见呼气顺,唇无绀,腹膨大消,言语有力，少许咳。出汗减少,心悸、气逼有所缓解,食欲好转，双足按压稍凹陷,脉细数,舌苔白,舌质淡润。其病因久患“风湿性关节炎”，造成气血亏虚，以致心失所养，发为心悸。而胸闷气促为患儿素体不强、患病多年，脾胃气虚，不能运化输布精微，聚而为饮，饮邪上犯，心阳被遏，水湿壅肺所致，而后期尤以脾阳不振，水湿泛滥为重。故导师在三诊（1976年3月28日）、四诊（1976年4月7日）时仍然选用香砂六君子为主方进行加减，患者心悸、气促、水肿逐日减轻，肝脏肿大也有缩小等。

按：初诊治以益气养心、理脾运中、行气化水，处方六君参麦为主数剂后，诸症减轻。复诊后辨证尤以脾阳不振，水湿泛滥导致水气凌心为重要。所以，治疗上益气养心、理脾运中兼顾，而在实际遣方用药上尤其注重健运脾胃、行气化湿。故方药始终选用六君参麦合剂,其中香砂六君子汤健脾和胃、行气化湿，脾运则津液四布，以绝饮邪之源，且它脏有所养。参麦芪五味具益气养心之功，与鳖甲合用起到滋阴敛阴生津效果。本病案辨证除考虑到心系病证“心悸”外，重点还抓住了脾失健运、脾阳不振所致水饮湿浊凌心之候。导师根据以上论据遣方用药，故治疗显效，这与导师提倡“运脾转枢”观点是相符的。

医案信息

【医案标题】：周炳文运脾转枢法治疗心悸

【原始资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H001

【医院病历号】：1796031601

【关键词】：

中医诊断：（病名）心悸   （证候）心气不足、水气凌心

西医诊断：风湿性心脏病并心衰

治法：理脾运中，益气养心

方药：六君参麦合剂

【辨证要点】：患者感心悸不宁，活动或劳累后发作，此为心悸之证。其病因久患“风湿性关节炎”，造成气血亏虚，以致心失所养，发为心悸。而胸闷气促为患儿素体不强、患病多年，脾胃气虚，不能运化输布精微，聚而为饮，饮邪上犯，心阳被遏，水湿壅肺所致。后期尤以脾阳不振，水湿泛滥为重,故症见面色无华、腹胀满、倦怠乏力、二足浮肿等。舌淡润、苔白厚、脉细为脾虚之象。

【疗效】：治疗20余天，诸症明显改善，显效。

     课题负责人签名： 古容芳

整理者：  周洪彬           

时间：2010年3月1日

     时间：2010年3月1日