急性肾小球肾炎之水肿证，以六变三焦辨证施治

    伍××，男，3岁，1975年2月22日就诊。

    全身浮肿10天。

    初诊：患者于10天前无明显诱因出现颜面、四肢浮肿，初起于眼睑，渐至颜面、四肢，晨起明显，偶伴有低热、少许咳、尿量减少等，无肉眼尿血，无头痛呕吐和全身斑疹等。发病后即在当地公社卫生所诊治（具体用药不详），浮肿较前加重，4天前入我院儿科住院治疗，拟诊为“急性肾小球肾炎”予利尿、对症等治疗，病情仍无明显好转，今邀余会诊。患病以来体重增加3公斤，精神疲倦，纳差，睡眠差，大便干结，小便少。刻下症：周身浮肿，低热咳嗽，溲少便结，神疲，纳差，寐少，舌淡，苔白腻，脉沉细。理化检查：尿常规“蛋白质+++ 颗粒管型++ 红血球++”。中医辨证分析：风邪外袭，风水相搏，上焦肺失通调，上先受之，故见眼睑、颜面浮肿，继而四肢及全身浮肿。小便量少是肺不能宣降水气以下输膀胱。低热、咳嗽、舌淡苔白腻偏于风寒、邪遏肺卫。神萎、纳差、便结为水湿泛滥中焦、脾失健运所致。水肿较甚、脉沉细是阳气内遏之象。诊断：水肿。证候：上焦肺卫失固表水证。治疗：疏风解表，宣肺利水，兼健脾理气。方药：四苓五皮饮加减（芦根12g,木香2g,厚朴5g,苏叶5g,陈皮3g,茯苓皮3g,生姜皮3g,桑白皮6g,大腹皮6g,茯苓6g,猪苓6g,泽泻6g,白术6.）三剂。

    二诊（1975年2月25日），初诊服药三剂，见水肿渐退、尿量增加，尿常规“蛋白质+ 红血球++ 颗粒管型+”。但据舌淡、苔白腻、脉沉细，仍系风寒邪遏肺卫、阳气内遏之象，故治疗守上方加花粉以防利水伤津。

    三诊（1975年2月28日），昨起，尿量又明显减少、尿黄，浮肿又加重，伴神软，唇干，大便干结，二日一次，舌淡、苔白滑、脉弱。尿检“蛋白质+ 红血球+++ 颗粒管型-”。分析患儿病情急骤反复，说明病邪已入下焦肾脏，导致肾气不利，膀胱开合失度，出现少尿，而水湿内停，外溢肌肤使其面目、四肢浮肿如前。舌淡、苔白滑、脉弱是肾虚之象。而口唇干、大便干结、尿黄短少、尿检大量红血球等，认为系肾虚从热化，阴损络伤所致。诊断为下焦肾虚火衰阴水证，治以滋补肾阴、清肾利尿，方药六味地黄汤加减：生地黄6g,茯苓6g,牡丹皮6g,泽泻6g,地肤子8g,白茅根10g,小蓟6g,桑白皮6g.等。

    四诊（1975年3月4日），服上方后尿量正常，面目、手足浮肿逐日消退，精神较前转好，查体见手足浮肿全消，双目稍浮肿，舌淡、苔白、脉细。尿检“蛋白质- 红血球+ 颗粒管型-”。认为上次复诊辨证治疗正确，维持原方案用药，以期巩固疗效。

按：导师治疗肾炎不论急慢性，必须分清水肿的部位性质，掌握其邪正虚实的变化。他认为，肾炎水肿，标有风寒湿热湿毒的外袭、饮食劳倦情郁的内伤，本为肺不布水、脾不制水、肾不行水、三焦膀胱气化不利互相影响的结果。临床根据标本演变，按照“表里、寒热、虚实”六变三焦，即分为上焦肺卫不固表水证、中焦水蓄泛滥里水证、下焦肾虚火衰阴水证三个基本证型，分辨病位病性，从而进行治气、治水、治血与补虚，有独守一法，有数法参合及先后交替轮用，随证权宜、灵活变通。本案例在病变和治疗过程中，即出现上下焦之证型，按此思路辨证施治，取得疗效。

                          医案信息

[医案标题]：周炳文按“表里、寒热、虚实”六变三焦辨证治疗急性肾小球肾炎

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H017

[医院病历号]：1975022201

[关键词]：

    中医诊断：（病名）水肿   （证候）上焦肺卫不固表水证、下焦肾虚火衰阴水证

    西医诊断：急性肾小球肾炎

    治法：1、疏风解表，宣肺利水，兼健脾理气。

          2、滋补肾阴、清肾利尿。

    方药：1、四苓五皮饮加减

          2、六味地黄汤加减

[辨证要点]：

    病起风邪外袭，风水相搏，上焦肺失通调，上先受之，故见眼睑、颜面浮肿，继而四肢及全身浮肿。小便量少是肺不能宣降水气以下输膀胱。低热、咳嗽、舌淡苔白腻偏于风寒、邪遏肺卫。神萎、纳差、便结为水湿泛滥中焦、脾失健运所致。水肿较甚、脉沉细是阳气内遏之象。三诊时，患儿病情急骤反复，说明病邪已入下焦肾脏，导致肾气不利，膀胱开合失度，出现少尿，而水湿内停，外溢肌肤使其面目、四肢浮肿如前。舌淡、苔白滑、脉弱是肾虚之象。而口唇干、大便干结、尿黄短少、尿检大量红血球等，认为系肾虚从热化，阴损络伤所致。

[疗效]：治疗半月余，水肿消退，蛋白、管型尿消失，唯尿检红血球微量，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月16日