廖志云

    贾先生今年46岁，已患高血压病三年。令他苦恼的是，他已经联合使用了三种降压药治疗，血压仍然不能平稳地降到正常范围。
　　刘大婶患高血压八年了，服用降压药治疗，血压不仅没有降至正常范围，近两年来还往上升，医生已经为她换了好几种药物，但血压好像跟人较劲似的，一直在180/100毫米汞柱上下游移。

　　我国有1.6亿高血压患者，而高血压的控制率不过6%。尤其值得关注的是，少数高血压患者虽然经过足量的三种以上降压药的联合治疗，血压仍不能降到140/90毫米汞柱以下（或老年收缩期高血压的收缩压不能降到160毫米汞柱以下），这些情况均被称为“顽固性高血压”。上述两位即是如此。

血压降不下来的五大原因

　　顽固性高血压久降不下的原因复杂，据研究，50%的患者有2~3种病因，其中三分之一甚至有四种以上的病因。常见的有关因素如下：

　　①忽略了非药物疗法。高血压的治疗不仅仅是单纯的药物治疗，它还要以健康的生活方式作为基础，这是许多患者忽视或不愿决心纠正的问题。像贾先生，他钟爱烟酒，常常以酒代饭，常备下酒菜是酱牛肉、扣肉、白斩鸡；烟每日两包；出门就坐车，一天走路不到几百米，上个楼梯就气喘吁吁，什么体育活动都不参加。这种不良的生活习惯是引发高血压、血脂异常、动脉粥样硬化及糖尿病的基础，也是促发心肌梗死、脑卒中的危险因素。此种状态即便日日服药，也犹如投入水中。

　　②继发性高血压。继发性高血压的常见病因有肾动脉狭窄和硬化、肾实质性病变以及原发性醛固酮增多症等。像刘大婶，经检查发现她右肾有一个10厘米×12厘米的大囊肿，考虑是肾囊肿引起的高血压。果然，手术中发现囊肿引起肾动脉扭曲受压，继而发生高血压。囊肿剥除后，肾动脉受压解除，高血压完全消失。

　　继发性高血压虽然仅占高血压的5%，但却占顽固性高血压的10%~30%，有明确的病因可查。去除病因后，血压可恢复正常或不再升高。儿童、青少年或35岁以下成人的高血压，中、重度高血压患者，经治疗血压始终未能达标者，或原有高血压的患者在毫无诱因的前提下，血压突然明显增高，尤应警惕是否有继发因素存在。

　　③肾损害。长期高血压易合并肾损害，而肾损害又加重高血压，二者互为因果，使高血压长期持续。

　　④假性顽固性高血压。合并广泛动脉粥样硬化或钙化的老年人，肱动脉（手臂上主要的动脉之一）的阻力增高，这会造成测压时血压读数高出实际血压10~15毫米汞柱。为此，对多方降压无效或在谨慎用药前提下仍出现低血压者，应注意鉴别。

　　⑤用药不当或患者顺从性差。药物选择不合理，常见于患者盲目听信广告或者个别患者的所谓经验；也有药物选择是正确的，但患者为了节省或其他原因，服用剂量过小或间隔时间过长，导致药物不能发挥平稳降压的效果，或由于同时应用其他药物（如避孕药、糖皮质激素、免疫抑制剂等），干扰了降压药的疗效，致血压居高不下。

如何应对顽固性高血压

　　顽固性高血压的病因复杂，应进行综合处理。首先，要建立健康的生活方式，即合理膳食、适当运动、戒烟限酒。这是高血压患者（不论病情轻重、何种类型）预防、治疗的必要前提。

　　同是顽固性高血压，不同个体，治疗的药物有所不同。重症老年高血压患者常常需要联合服用三种、四种甚至五种降压药，才可达到较好的降压效果，这时应区别不同情况，强调用药个体化。如老年单纯收缩期高血压，使用长效钙拮抗剂+利尿剂是基础方案；对年轻患者或舒张压增高者，则要重视β-受体阻滞剂（如心得安、倍他乐克等）的应用。应在心血管专科医生指导下，按时、按量用药，并且要坚持定期监测血压。如果血压控制依然不理想，应住院进一步检查，针对病因治疗。