评审办组织召开内审员工作会议

为了将评审标准切实地落实到管理中，11月23日，评审办组织召开相关科室内审员工作会议。

会议专题研究讨论了医院制度汇编修订工作，评审办常务副主任余乐详细介绍了医院规章制度整体修订工作方案内容，解读了制度修订的范围、原则、组织机构及各个阶段工作安排。与会人员结合自身工作实际，围绕如何扎实推进修订工作，从修订条款、职能划分、流程优化等方面展开讨论，建言献策。

规章制度建设是医院提升治理体系和治理能力现代化水平的重要内容，是适应新形势新要求，深入实施依法治院的重要举措，通过对规章制度进行修订，加快推进现代医院管理制度建设，切实把制度优势转化为治理效能，为医院建设一流省级区域医疗中心提供坚强保障。

院感科开展2023年度全员手卫生知识线上考核

为进一步增强全院工作人员手卫生意识，引导提升手卫生知晓率、依从率及正确率，11月17日-30日，院感科对全院医护人员，包括医、护、技、行政、后勤等员工及规培、实习、进修和第三方人员（包括保洁、保安、食堂、织物洗涤收集转运人员），进行手卫生线上考核。

本次考核采用线上答题方式进行，答题时间30分钟，得分大于90分系统判定合格。本次考核各科室踊跃参加，科主任、护士长也参与其中，形成了良好的学习氛围。

通过本次手卫生考核活动的开展，提高了医务人员及第三方服务人员的手卫生意识和手卫生依从性，增强了医院感染管理意识和防控能力，减少或杜绝感染隐患，为医疗质量安全保驾护航。

护理组开展医院评审相关内容督导

11月20日-23日，护理组陆续对儿科、神经外科、肾内科、ICU、手术室、产房涉及到护理组的部分进行了督导检查。

督导组从护理专科条款、科室培训、临床护理记录资料、护士应知应会、操作考核、护士交接班、病房患者的护理质量、访谈患者等多方面进行了督导。

针对存在的问题，督导组进行现场反馈、现场指导，要求能整改的科室立即整改，有特殊原因不能立即整改的科室要列出计划按要求限期整改。

院感组对神经内科、神经外科开展督导检查

根据三甲评审的要求，11月22日和24日，院感组组织对神经内科、神经外科开展督导检查。

督导组按照评审细则中布局流程、培训考核、院感监测、消毒药械及一次性用品管理、复用器械清洗消毒灭菌、手卫生与职业防护、医疗废物管理、医院感染制度和措施落实情况等方面，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等形式对两个科室工作开展情况进行了全面细致的督导检查。

督导组对科室工作中需要进一步完善之处提出了的意见与建议，要求两个科室根据督导情况进行整改，严格落实感控标准，切实做实做细各项院感防控工作，将各项院感防控措施持续落实到位，以实际行动确保医患安全。（来源：三甲办 审核：余乐 周臻 彭晓露）