4月16日下午，井冈山大学附属医院护理部组织召开护理不良事件分析讨论会，会议内容包括第一季度护理不良事件的反馈和典型案例分析以及针对排名前三位的不良事件重点专项深度分析。院党委委员、副院长韦华璋出席并进行点评总结，医务科副科长（主持工作）丁小兵，重症医学科和麻醉手术科医生代表，护理部及各护理单元护士长参加，护理部主任陈小英主持会议。

韦华璋肯定了护理部在不良事件管理中的有效管理方法。他指出，要持续优化不良事件管理制度、流程及应急预案等体系内容，确保其符合工作实际。各科室加强培训、严格落实相关制度，并强化科室人员的思想教育。各护理单元要切实提升全院护理人员的风险意识与安全管理能力，为患者安全保驾护航。

陈小英反馈了2025年第一季度护理不良事件，通过数据对比详细分析了发生的各类护理不良事件的种类、级别，深入剖析了事件发生的内在原因，提出了许多针对性强、操作性高的优化改进措施。并要求各护理单元要在日常安全管理中加强风险防范意识，从细微处入手，引以为戒，杜绝类似事件再次发生。

会上就各科室的不良事件进行了集体讨论定性，还就事件发生的原因进行了充分讨论，进一步提升了大家的风险防范意识。

针对静疗相关导管固定存在的问题，韦华璋结合穿刺血管解剖知识，给大家讲解了如何科学有效地进行导管固定，并强调了多学科沟通协作在导管留置与固定中的重要性；丁小兵给大家讲解了中心静脉导管置管的常见部位、深度和固定方法，并指出置管者要按照血管走向规范皮肤固定；重症医学科医生黄磊与麻醉手术科医生喻雷分别就CVC导管固定存在的问题及手术患者多留置颈内中心静脉导管的原因与固定方法进行了解答。

在重点专项深度分析环节，大外科科护士长肖小燕、门急诊护士长李红英、重症医学科护士长方全凤、护理部黄小新分别围绕近3年发生的静疗相关导管、药品相关不良事件、导管脱落、跌倒相关的不良事件展开深入分析，共同探讨了当前存在的问题与解决方案。呼吸内科护士长康云就科室发生的一例跌倒不良事件进行了典型案例汇报。通过病例回顾、原因分析、处理方法及防范对策等方面的详细阐述，使与会人员深刻认识到风险防控的重要性。（文图：黄小新 审核：陈小英 周臻 彭晓露）